РЕКОМЕНДУЕМАЯ  ФОРМА

Бланк организации соискателя лицензии 		Руководителю
Енисейского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору 	

Заявление о переоформлении лицензии *

Заявитель:
(для юридического лица) 
Полное наименование: ____________________________________________________
Сокращенное наименование:________________________________________________
Фирменное наименование:__________________________________________________
Организационно-правовая форма:_____________________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 
(ОГРН):_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:____________________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица:_______________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:____________________________

(для индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Адрес места его жительства, данные документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИН):_______________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр __________________________________ 
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя _________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:____________________________

Прошу переоформить лицензию от _________ № ______________                              на осуществление вида деятельности "Производство маркшейдерских работ"                    
(выбрать и указать причину)
- в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
- в связи с внесением дополнений в сведения о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности;
- в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- в связи с изменением места нахождения юридического лица;
- в связи с изменением имени индивидуального предпринимателя;
- в связи с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
- в связи с исключением сведений об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (указывается адрес, причина и дата исключения)
- в связи с исключением сведений о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности (указывается исключаемые работы).

Перечень выполняемых работ в составе лицензируемого вида деятельности:
- 
(указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положением о лицензировании производства маркшейдерских работ, утвержденным постановлением Правительства РФ  от  28.03.2012г. № 257)

Адрес  места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________
__________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

Контактные данные:
Почтовый адрес: _________________________
Телефон____________      Факс________________       Адрес электронной почты: _________
Способ получения лицензии: (нужное выбрать)
□  в лицензирующем органе
□  почтовым отправлением
□  в электронном виде

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________
________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности:
(Заполняется в соответствии с Положением  о лицензировании производства маркшейдерских работ, утвержденным постановлением Правительства РФ от 28.03.2012г. № 257, в зависимости с причиной переоформления)
а)……
б)…… и т.д.

Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________________           _____________        «____»_____________20__ г.
(должность и Ф.И.О. руководителя юр. лица                       (подпись)		 
(индивидуального предпринимателя))

* - заявление о переоформлении  лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.